Chào mừng đến với Phòng Khám Phước An !

Tìm hiểu về bệnh thuyên tắc ối

  (Phước An) -Trong những ngày qua liên tiếp xảy ra các trường hợp thai phụ tử vong ở Bắc Ninh, Hưng Yên, Quảng Ngãi, gần đây nhất là tại BV ĐK Hóc Môn.Nguyên nhân tử vong cả mẹ và con đang được tìm hiểu. Kết luận ban đầu cho rằng do nguyên nhân là thuyên tắc ối. 

            Thật vậy tỷ lệ tử vong mẹ liên quan đến thai nghén và sinh nở ở các nước đang phát triển cao gần hàng chục lần ở các nước phát triển. Tuy vậy ngay ở những nước phát triển cũng có những trường hợp đột tử trong chuyển dạ mà ngay cả nền y học tiên tiến cũng đành bó tay và biện pháp dự phòng duy nhất là tránh sinh đẻ. Ðó là trường hợp của thuyên tắc ối. Tần suất rất thấp, nhưng tỷ lệ tử vong rất cao, thường trên 90%. Biến cố xảy ra thường trong giai đoạn cuối của chuyển dạ, với cơn co tử cung mạnh và ối vỡ, trên một sản phụ hoàn toàn khỏe mạnh và chuyển dạ bình thường. Nước ối với các thành phần của nó như  phân su, lông tóc, các chất gây và tế bào được bơm vào tuần hoàn của mẹ do cơn co tử cung dễ dàng gây thuyên tắc mạch phổi. Bệnh nhân đột ngột tím tái, truỵ tim mạch và tử vong nhanh chóng. Nhẹ hơn, sẽ có hiện tượng rối loạn đông máu và tử vong trong vài  giờ. Chẩn đoán xác định nhờ vào quan sát vi thể giải phẫu bệnh tìm thấy các thành phần của nước ối trong mạch máu phổi của và mẹ.

ÐẠI CƯƠNG

            Thuyên tắt ối là một nguyên nhân gây đột tử cho sản phụ trong chuyển dạ, là nỗi kinh hoàng cho nhà làm công tắc sản khoa mà hầu như phương pháp dự phòng duy nhất là tránh sinh đẻ . Theo nhiều tác giả , tần suất thuyên tắt ối rất hiếm, tuy nhiên với số lượng sanh hằng năm từ 10.000-30.000 ca tại các bệnh viện lớn như Từ Dũ và Hùng Vương , thì khó mà tránh được những trường hợp tử vong gây đau đớn cho mọi người và đôi khi là cả một hàm oan cho nhà sản khoa, vì độ nữa giờ trước khi sảy ra biến cố sản phụ là một người khoẻ mạnh . Hơn nữa, tử vong trong sản khoa khó chấp nhận được vì nạn nhân thường là những phụ nữ trẻ và là linh hồn của gia đình.

            Thuyên tắc ối là bệnh lý nước ối đi vào tuần hoàn của mẹ .Thuyên tắc ối phát triển trên nền tảng (1) có lổ rách màng ối và màng đệm (2) các tĩnh mạch tử cung hay cổ tử cung hở ra (3) áp lực buồng tử cung đủ mạnh để đẩy nước ối vào tĩnh mạch . Nhau bong ở bờ , tổn thương tử cung hay cổ tử cung tạo nên ngỏ vào tuần hoàn của mẹ . Thường gặp trong các trường hợp chuyển dạ nhanh . Cơn gò tử cung nhiều cũng có thể suy thai dẩn đến thoát phân su vào nước ối hơn khi đi vào tuần hoàn của mẹ.

            Trong trường hợp điền hình , sản phụ đang chuyển dạ khi xuất hiện các triệu chứng suy hô hấp và truỵ tuần hoàn. Nếu bà ta không chết ngay , sự chảy máu trầm trọng kèm theo rối loạn đông máu nặng sẽ xuất hiện sớm sau đó , máu chảy từ đường sinh dục và các vị trí chấn thương khác. Trong một số trường hợp , truỵ tuần hoàn và những dấu hiệu khác của thuyên tắc ối có thề xuất hiện sau 48 giờ sau sanh .

ÐỘC TÍNH CỦA NƯỚC ỐI

            Khả năng gây tử vong của việc truyền nước ối vào tĩnh mạch thay đổi rất đáng kể , phụ thuộc vào các thành phần chứa trong nước ối . Khả năng gây tử vong cao nhất khi trong nước ối có nhiều bả thai và nhất là phân su sệt. Biến chứng hô hấp tuần hoàn nặng nề và đột ngột kèm với hình ảnh vi thể các mạch máu phổi lúc tử thiết là biểu hiện thuyên tắc ối.

            Schneider (1955) chứng minh khả năng gây tử vong cao khi truyền nước  ối vào tĩnh mạch chó nhất là nước ối có phân su . người ta hình dung những thành phần của nước ối bao gồm tế bào da thai nhi bị bong ra, lông, óc, chất gây, và chất nhầy được các cơn co tử cung mạch bơm từ túi ối bị vỡ vào tĩnh mạch tử cung . sự tắc nghẻn trầm trọng mạch máu phổi do các thành phần trên hoặc từ fibrin được thành lập trong mạch máu sẽ dẫn đến suy tim cấp do tắc nghẽn phổi . Bị thiếu oxy và cung lượng tim giảm đột ngột , nếu không tử vong ngay , thì chẳng bao lâu sau sẽ thấy chảy máu từ các mạch máu bị vỡ do rối lọan đông máu. Tiểu cầu giảm nặng , máu đông kém, các cục máu đông nhỏ, mềm và dể tan. Nếu trộn huyết tương với thrombine để hình thành cục máu đông sẽ thấy cục máu tan nhanh chóng. Hơn nữa khitiêm fibrinogen vào hệ tuần hoàn , ta thấy protein có thể làm đông thrombin ( thrombin- clottable protein ) cũng biến mất ngay . Nhũng hiện tượng này thể hiện hiện tượng tiêu sợi huyết dữ dội , ngay cả tiêu fibrinogen .

ÐÔNG MÁU ÐƯỢC KHỞI PHÁT TỪ NƯỚC ỐI

            Khả năng làm tăng hoạt động đông máu của nước ối cao nhất khi thai nhi đủ tháng. Tuy nhiên ngay cả vào lúc này , bình thường hoạt động đông máu cũng không lớn lắm . Nguyên tắc làm đông máu hoạt động giống nôc rắn hơn là thromboplastine của mô . Nước ối đôi khi chứa rất nhiều chất nhày trong trượng hợp thuyên tắc ối có thể kích thích hay gia tăng đông máu nội mạc rải rác , bằng cách hoạt hoá yếu tố X. lockwoodvà cộng sự (1991 ) đã tìm được các yếu tố mô (tissue factor) hoạt động giúp tăng đông máu trong nước ối.

            Nước ối khi nhiễm trùng nhất là nội độc tố chắc chắn là độc khi đi vào tuần hoàn của mẹ . Nước ối cũng độc khi có những chất gây tiêu tế bào (cytolytic products) từ một thai chết.

THỰC NGHIỆM THUYÊN TẮC ỐI

            Clark (1990) và Hanskins đã nghiên cứu chi tiết các biến chứng của thuyên tắc ối trên thực nghiệm . Trong thực nghiệm, Halmagyi và cộngsự (1962) sau khi tiêm cho cừu nước ối người ta đã ghi nhận các hiện tượng tăng huyết áp phổi , hiếu oxy động mạch , và giảm mạch dung lượng phổi. Tuy nhiên những hiện tượng này cũng giống như thuyên tắc phổi do các nguyên nhân khác . Ðiểm quan trọng là các hiện tượng này không xaỷ ra khi nước ối được lọc , và người ta không thể phòng ngừa chúng bằng Heparin. Adamsons và cộng sự (1971) cũng như những người khác không tạo được hội chứng này trên thỏ. Attwood (1964) gây tử vong 5 trong số 15 con chó khi truyền tĩnh mạch 50ml nước ối và schneider (1955) đã gây tử vong cao cho chó khi truyền hỗn hợp  nước ối và phân su cho người.

            Trong những nghiên cứu được thực hiện cẩn thận , Hankins và cộng sự đã đo được dòng chảy trung âm trong những con dê được truyền nhiều loại dịch ối của bản thân nó . Có những đáp ứng áp lực đối với loại nước ối nguyên trạng , hay đã được lọc hay đun sôi , những thay đổi lớn nhất được ghi nhận ở những động vật được truyền nước ối có phân su đặc . Nước ối có phân su sệt làm tăng cấp tính nhưng thoáng qua kháng lực mạch máu phổi và toàn thân đi kèm với cao huyết áp , giảm cung lượng tim , tăng áp lực mao quảnphổi cũng như thiếu oxy , mất bảo hoà oxy động mạch và rối loạn oxy

CHẨN ÐOÁN

            Thuyên tắc ối gây tử vong được xác định bởi sự hiện diện của những thành phần ối như tế bào da bong ra , chất gây , dịch nhầy, lông trong các mạch máu nhỏ của phổi. Thuyên tắc ối rất hiếm gặp. Mốt trường hợp thuyên tắc ối khá điền hình như sau:

            Một sản phụ con so , trẻ , thai đủ tháng không thấy thai máy 12 giở trước khi chuyển dạ . Hai giờ sau sản phụ được khám lần đầu tiên , không nghe tim thai , cơn co tử cung đều,không bị co cứng hay ấn đau . Cổ tử cung mở 2cm và xoá 90%. Cho đến khi bấm ối không thấy máu hay nước ối chảy ra từ cổ tử cung . Khi bấm ối , nước ối có phân su sệt màu nâu chảy ra. Sản phụ có trị số huyết áp cao vừa phải và được điều trị dự phòng với sulfate magnesium. Hematocrite là 34% và có cục máu động lớn được thành lập trong ống thrombin. Tiểu cầu, thời gian prothrombin  và thời thromboplastine bình thường. Hai giờ sau khi nhập viện, huyết áp bắt đầu dao động giữa 135/105 và 90/60mmHg. Hematocrite lúc đó là 29%. Sản phụ được truyền 2 đơn vị máu toàn phần vì nghi ngờ nhau bong non mặc dầu không có triệu chứng tử cung co cứng, không có xuất huyết âm đạo và nước tiểu giờ trước là 60ml.  Sản phụ đột nhiên rất yên lặng và sau đó không đáp ứng ; huyết áp không đo được và mạch giảm còn 60 và sau đó bằng 0. Ðặt nội khí quản và hồi sức tim phổi được bắt đầu khi một đứa trẻ chết dầm có nhuộm phân su được sanh ra. Nhau phẳng, trên bề mặt nhau về phía mẹ có cục máu. Nhau bong ngay sau đó. Tử cung gò kém và những cố gắng thông khí bị cản trở do thiếu dung lượng phổi. Xoa bóp tim ngoài lồng ngực để duy trì chức năng tim và xuất huyết từ tử cung mềm nhão được chống đỡ bằng cách truyền máu. Tuy nhiên trao đổi oxy vẫn không đủ mặc dù có trợ giúp hô hấp và sản phụ tử vong. Về vi thể, những mách máu nhỏ trong phổi  bị tắc bởi những mãnh vụn bao gồm các vẩy,  chất nhầy, chất gây làm cho mất khả năng thông khí cho bệnh nhân. Tiểu cầu, fibrinogen và hematocrit máu giảm trong khi các sản phẩm chuyển hóa của fibin và fibrinogen tăng. Khi nhập viện có thể thấy rối loạn đông máu nhẹ. Những biến đổi này sẽ trở nên trầm trọng khi bệnh nhân mấy ý thức, hạ huyết áp, tim chậm kéo dài đến khi tử vong.

            Chắc chắn có những bệnh nhân sống sót sau thuyên tắc ối mặc dầu chẩn đoán chỉ là nghi vấn vì không thể xác định thành phần nước ối trong mạch máu phổi  quan sát vi thể phổi. Tuy nhiên người ta cũng có thể thấy được những tế bào da của thai nhi trong máu mẹ lấy được qua một catheter động mạch phổi được đặt vì những biến chứng nội khoa khác không liên hệ.

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG VÀ THÁI ÐỘ XỬ TRÍ

            Sự thành công trong điều trị thuyên tắc ối phụ thuộc vào mức độ  trầm trọng của bệnh. Biểu hiện lâm sàng của thuyên tắc ối thay đổi và tần suất có lẽ là được đánh giá thấp hơn thực tế. Nếu có phân su sệt, thuyên tắc ối gây thiếu oxy cấp, dung lượng phổi giảm và tử vong nhanh chóng. Bắc buộc điều trị tích cực và nhanh chóng bằng cách trợ giúp hô hấp và truyền máu (theo Claek 1990, Dashow và cộng sự 1989, Price và cộng sự 1985). Tuy nhiên bệnh nhân chịu đựng kém với bất kỳ tình trạng thiếu hay quá tải tuần hoàn. Trong một trường hợp ngoại lệ, Esposito và các cộng sự (1990) đã mô tả điều trị thành công một bệnh nhân được điều trị bằng thông tim phổi và mở động mạch phổi để lấy cục máu có chứa nhiều tế bào vẩy thai nhi.

            Khi nước ối có ít hay không có phân su, nước ối có một lượng lớn chất nhày nhưng nước ối vẫn trong, tổn thương phổi có thể ít trầm trọng, sự mất bảo hòa oxy có thể điều trị được. Ðồng thời, xuất hiện đông máu nội mạc và có thể tử vong do xuất huyết, nhưng cũng có thể sống sót nếu cầm máu được. Quance (1988) đã mô tả một trường hợp tử vong ở một sản phụ có triệu chứng đầu tiên là mất bảo hòa oxy trong lúc phẫu thuật được phát hiện bởi hệ thống đo  oxy tự động. Phù phổi âm thầm sau đó  và tử vong 3 giờ sau sanh. Theo Clark (1990)  xuất huyết đơn độc là biểu hiện của thuyên tắc ối trong 10 đến 15% các trường hợp.

            Ðiều trị nhằm 3 mục tiêu : cung cấp oxy, duy trì cung lương tim và huyết áp và điều trị rối loạn đông máu. Khi rất nghi ngờ thuyên tắc ối, dùng catheter động mạch phổi, một đường động mạch để dễ dàng đo huyết áp và lấy máu, hệ thống ghi huyết áp động mạch phổi, toàn thân, cung lượng tim và nồng độ oxy máu đem lại nhiều lợi ích. Clark và cộng sự (1988) đã dùng những phương tiện trên và kết luận rằng có bằng chứng nhỏ về sự tắc nghẽn tuần hoàn phổi. Thật ra trong những trường hợp này và những trường hợp khác, cần nhấn mạnh đến sự quan trọng của suy thất trái và cần phải điều chỉnh để phục hồi huyết áp. Cũng có thể những khám phá suy thất trái là muộn vì những nghiên cứu này được thực hiện sau khi giải quyết những biến cố cấp tính.

            Máu toàn phần hay hồng cầu đậm đặc và huyết tương đông được dùng. Thường chảy máu rất dữ dội do đờ tử cung chảy máu vị trí phẫu thuật do máu không đông. Dùng fibrinogen hay cryoprecipitate, các thành phần khác của máu, heparin, chất tiêu sợi huyết và các chất chống tiêu sợi huyết được mô tả tuỳ trường hợp nhưng hiệu quả của nó khó đánh giá.

Menu