Thuốc kháng đông mới trong điều trị rung nhĩ

Thuốc kháng đông trong điều trị rung nhĩ(Phước An) -   Trong phiên họp ngày cuối cùng của hội nghị ACC năm 2012 (Chicago, Illinois), khi nói về thuốc kháng đông uống, Giáo sư John Camm cho biết hiện nay có nhiều loại thuốc kháng đông uống mới, và ông cũng khuyến cáo làm sao sử dụng những thuốc mới này một cách thích hợp trong thực hành lâm sàng hiện nay.

  Ông cho biết Dabigatran ( Pradaxa, Boehringer Ingelheim) đã được cục quản lý thuốc và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) công nhận sử dụng trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, hiện đã có mặt rộng rãi  trên thị trường; rivaroxaban (Xarelto, Bayer) cũng bắt đầu có mặt trên thị trường; apixaban (Eliquis, Pfizer/Bristol-Myers Squibb) còn đang chờ FDA chấp thuận.

  Ông nhấn mạnh warfarin rất hiệu quả trong phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ, giảm đột quỵ 68% và giảm tử vong 26%. Có khoảng 60% bệnh nhân có chỉ định nhưng chưa bao giờ được điều trị với warfarin. Trong đó khoảng 50% bệnh nhân được điều trị với warfarin bỏ thuốc, và chỉ có khoảng 50% trong số những bệnh nhân còn dùng warfarin đạt được INR trong khoảng điều trị. Do đó, chỉ một số rất ít bệnh nhân rung nhĩ được điều trị chống đông đầy đủ.

  Trong nổ lực tìm ra những đối tượng bệnh nhân nào thích hợp điều trị với thuốc kháng đông mới, ông lưu ý  những thuốc này có thời gian bán hủy ngắn nên rất nguy hiểm nếu bệnh nhân không tuân thủ điều trị, và chức năng thận cũng là vấn đề quan trọng cần được quan tâm.

 So sánh các thử nghiệm lâm sàng

Các thuốc mới không những có hiệu quả phòng ngừa đột quỵ tương đương hoặc tốt hơn so với warfarin, mà tất cả các nghiên cứu còn cho thấy giảm biến chứng xuất huyết nội sọ. Đối với biến chứng xuất huyết lớn (major bleeding), rivaroxaban và dabigatran 150 mg tương đương với warfarin, nhưng apixaban và dabigatrran 110 mg giảm biến chứng chảy máu lớn hơn so với warfarin.

GS Camm cũng cảnh báo rằng sự so sánh giữa và trong cùng các nghiên cứu có thể có hại bởi  vì có nhiều khác biệt giữa các nghiên cứu. Ví dụ trong nghiên cứu ROCKET với rivaroxaban, thu nhận nhiều bệnh nhân có nguy cơ cao hơn và thời gian INR trong khoảng điều trị thấp. Có lẽ khi cần chọn lựa ra một loại thuốc, sẽ phải làm các so sánh giữa các thử nghiệm.

Tập trung vào dabigantran vì đây là thuốc chính được sử dụng hiện nay, GS Camm nói “ Có một số ít ca bị  nhồi máu cơ tim ở nhóm bệnh nhân dùng dabigatran so với warfarin, nhưng lợi ích của thuốc này vượt trội hơn. Tuy nhiên, điều này cũng làm cho các bác sĩ không tin tưởng.

Theo khuyến cáo của hiệp hội tim mạch Hoa kỳ và Châu Âu cho thấy thuốc kháng đông uống mới là thuốc có thể thay thế warfarin, trong khi khuyến cáo của Canada và những công bố mới trong ACCP đã tạo một “cú nhảy” mới, những thuốc này được ưa chuộng hơn warfarin.

GS Camm đã nhấn mạnh nhóm bệnh nhân đầu tiên nên được điều trị với thuốc kháng đông mới là:

•          Bệnh nhân không đồng ý uống warfarin

•          Bệnh nhân mới điều trị tin tưởng vào thuốc kháng đông uống

•          Bệnh nhân có INR không ổn định khi điều trị với warfarin (không phải do bệnh nhân không tuân thủ điều trị).

Cuối cùng những bệnh nhân điều trị ổn định với warfarin cũng có thể chuyển đổi sang một trong những loại thuốc mới, nhưng không phải là chọn lựa ưu tiên hàng đầu tại thời điểm hiện nay.

Trong việc chọn lựa những thuốc mới hiện có như dabigatran và rivaroxaban, ông Camm cho biết:

•          Bệnh nhân thích uống liều ngày một lần (vd, rivaroxaban)

•          Tránh sử dụng dabigatran ở bệnh nhân suy thận nặng. Chức năng thận không là vấn đề quá quan trọng của rivaroxaban nhưng cũng cần cân nhắc khi điều trị.

•          Không nên dùng dabigatran chung với các thuốc có chất ức chế P-glycoprotein (Pgp) như verapamil, quinidine, amiodarone, hay dronedarone.

•          Dabigatran có thể được lọc ra khỏi tuần hoàn bởi thận nhân tạo. Với rivaroxaban việc này ít hơn.

•          Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, có dữ liệu là dùng rivaroxaban tốt hơn (liều thấp) trong nghiên cứu ATLAS.

•          Cân nhắc khi sử dụng dabigatran liều cao ở bệnh nhân lớn tuổi.

 Nên sử dụng Dabigatran liều nào?

FDA đã không chọn liều 110 mg do không thấy được lợi ích lâm sàng hơn ở nhóm bệnh nhân điều trị liều 110 mg so với liều 150 mg. Nhưng ông Camm lưu ý, ở người châu Á liều 110mg là liều chuẩn, có lẽ vì người châu Á nhỏ con hơn và có tình trạng đông máu thấp hơn.

GS Camm kết luận, “ Dù bác sĩ có khuynh hướng kinh điển là tránh nguy cơ xuất huyết, nhưng tôi vẫn khuyến cáo liều 150 mg là liều chuẩn của dabigatran, liều 110 mg chỉ giành cho bệnh nhân có suy giảm chức năng thận và người trên 80 tuổi”.

Bs Jack Ansell (Lenox Hill Hospital, NewYork) lại có ý kiến khác, ông nghĩ rằng FDA đã sai lầm khi không chọn dabigatran liều 110 mg. Ông đã gặp một số vấn đề khi bệnh nhân dùng liều cao, và ông nghĩ rằng chúng ta nên trở lại liều 110 mg”.

Anh quốc và Scotland lại có kết luận khác

Ở nước Anh, NICE khuyến cáo, “ Dabigatran là một phát triển quan trọng, nhưng tỷ số hiệu quả-chi phí tăng là vấn đề cần cân nhắc. Trong khi cơ quan Scottish Healthcare Improvement phát biểu, “ Warfarin vẫn là thuốc chống đông được chọn lựa, nhưng có thể sử dụng dabigatran khi không kiểm soát được INR, hoặc bệnh nhân dị ứng hay không dung nạp warfarin”.

“Vì vậy dabigatran được sử dụng rất ít ở Anh và Scotland, nhưng hy vọng vấn đề sẽ thay đổi”, GS Camm nói.

 Điều trị warfarin tại nhà (Home-Managed) có thể là chọn lựa tốt

Theo BS Ansell, “Bệnh nhân điều trị với warfarin có INR ổn định trong khoảng điều trị, tốt nhất là nên giữ warfarin. Nếu bạn điều trị hiệu quả với warfarin thì khi chuyển sang các thuốc mới cũng không được nhiều lợi ích.”

BS Ansell nói, “Nếu bệnh nhân tự do INR tại nhà, cách này phổ biến ở châu Âu, và hiện nay đang phát triển mạnh ở Hoa kỳ, là cách hiệu quả để bệnh nhân đạt được khoảng điều trị, và người bệnh sẽ có kết cục tốt hơn”. Ông đã báo cáo kết quả rất ấn tượng của việc theo dõi INR tại nhà của bệnh nhân đang uống warfarin, đặc biệt là nghiên cứu mới STABLE- nghiên cứu lớn nhất thực hiện trên những bệnh nhân tự đo INR tại nhà. Phân tích hồi cứu trên gần 30.000 bệnh nhân, thời gian trong khoảng điều trị (time in therapeutic range, TTR) là 69.7% trên toàn bộ các dân số, đã tăng lên 74% ở những bệnh nhân tự đo INR hàng tuần tại nhà.

“Thời gian trong khoảng điều trị (TTR) của bệnh nhân điều trị warfarin trong những nghiên cứu lớn về thuốc kháng đông mới chỉ khoảng 64%. Và những dữ liệu khác cũng cho thấy TTR  trên 70% khi điều trị với warfarin thì hiệu quả-chi phí của thuốc kháng đông mới thấp, với warfarin thì hiệu quả-chi phí cao hơn”, BS Ansell nói.

“Warfarin sẽ không bị bỏ đi. Tôi sẽ không thay đổi ở bệnh nhân đang điều trị ổn định. Nhưng đối với bệnh nhân mới, thuốc kháng đông mới là chọn lựa tốt, và cũng tương tự ở những bệnh nhân có INR không ổn định”. Và ông Ansell cũng nhắc lại ý kiến của GS Camm là không nên chuyển sang thuốc kháng đông uống mới nếu bệnh nhân không tuân thủ điều trị. Đôi khi cũng khó xác định được nguyên nhân tại sao INR không ổn định, người bệnh cứ nói là uống thuốc đầy đủ trong khi thực tế thì rất khác.

 

Tài liệu: New Oral Anticoagulants in AF: What to Do in Clinical Practice. Heartwire, 2012-03-27.

                                                                                                            (BS Huỳnh Thanh Kiều )

Gửi bình luận của bạn


Mã bảo vệ

Tạo mã bảo vệ khác

                          THÔNG TIN LIÊN HỆ     

   

    PHÒNG KHÁM ĐA KHOA PHƯỚC AN - KRÔNG PĂC 

 

  •      ĐC: 143, Giải Phóng -Thị Trấn Phước An -

           Krông Păc - Đăk Lăk .

  •    ( Gần Ngã 3 đi Krông Bông)
  •      Email : pkdkphuocan@gmail.com

 

 

Phòng khám đa khoa Phước An - Krông Păc